疑难病例

北京大学肿瘤医院胸部肿瘤多学科协作组 闫菲菲 齐丽萍 赵军 孙宇 李燕 熊宏超 朱广迎 陈克能 王洁

病例简介
病 史
患者男性，58岁。2013年7月，患者无明显诱因出现咳褐色痰，无胸痛、发热等症状。2013年8月，患者无明显诱因出现右下腹隐痛，伴大便变细，解黑便；患者于当地医院就诊，行肠镜检查提示回盲部癌。2013年9月，患者于全麻下行腹腔镜辅助下根治性右半结肠切除术。术后病理检查提示鳞状细胞癌Ⅱ级（右结肠），侵及外膜，溃疡型；两端未见癌累及；肠旁淋巴结共19枚，2枚可见癌转移（2/19），右结肠动脉根部淋巴结3枚均未见癌转移（0/3）。2013年10月和11月，患者接受2个周期紫杉醇脂质体＋奈达铂方案（紫杉醇脂质体135 mg/m² ，240 mg，d1；奈达铂75 mg/m² ，110 mg，d1）化疗。复查胸部CT，综合评效稳定（SD）（图1）。2013年12月再次入院治疗。入院前1个月患者咳嗽、咳痰，每日约10次，痰中带血，伴胸痛。睡眠、饮食、精神可，大小便正常，体重较前下降15 kg。

图1 化疗前胸部增强CT（2013年10月），可见左肺上叶中央型占位。

图2 胸部平扫CT（2013年7月），可见左肺门占位。

既往史及个人史
否认糖尿病、脑血管病、肝炎、肺结核等病史，高血压病史多年，口服降压药物治疗；2000年髌骨骨折；2011年因冠心病行冠脉支架植入术，现长期口服氯吡格雷治疗；无药物过敏史。吸烟30年，20支/日，已戒烟4年。少量饮酒20年。两位叔父均患肝癌。
入院检查

•   查体 
  美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分标准1级，浅表淋巴结未扪及，心肺无特殊。腹部可见手术疤痕已愈合，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

• 血清学检查
  血红蛋白106.0 g/L ，血小板总数369.0 ×109/L。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）1.71 ng/ml，癌抗原（CA）19-9 6.50 U/ml，CA125 18.65 U/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）14.39U/ml，非小细胞肺癌相关抗原（CYFRA 21-1）4.70 ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）4.2 ng/ml。肝肾功能无异常。

• 正电子发射体层摄影（PET-CT）（2013年12月）（图3）
  提示①左肺上叶高代谢肿块，包绕左主支气管及左上叶支气管，符合恶性病变；②主动脉弓水平前纵隔及后纵隔高代谢灶，转移淋巴结可能；③上纵隔食管走行区高代谢灶，与食管分界不清；④结肠吻合口代谢略增高，不除外炎性或生理性摄取；⑤升结肠左旁肠系膜区多发小淋巴结，伴轻度代谢。

图3 化疗后PET-CT检查结果

• 胃镜检查（2013年12月）
  食管中上段外压性改变，十二指肠球变形。支气管镜检查（2013年10月） 左主支气管距离隆突4 cm处见一新生物，易出血，管腔部分阻塞。基因检测血浆标本检测提示表皮生长因子受体（EGFR）外显子19及21为野生型；KRAS野生型。肺部组织活检提示EGFR外显子19及21均为野生型；KRAS野生型。

我院病理会诊结果
①（右结肠）根治性切除，中分化鳞状细胞癌，癌侵及固有肌层外纤维脂肪组织，未见脉管癌栓，淋巴结内有癌转移（2/22），阑尾慢性炎症；②（左主支气管）活检，中分化鳞状细胞癌。（图4，5）

图4 右结肠根治性切除术后病理：中分化鳞状细胞癌。

图5 支气管镜活检病理：左主支气管中分化鳞癌。

诊断
回盲部中分化鳞癌pT3N1M0（Ⅲ_B）期根治术后；左肺中央型中分化鳞癌cT4N2M0（ⅢB）期；左肺动脉主干受侵；左侧肺门、纵隔淋巴结转移。

MDT讨论荟萃

影像科
2013年10月，患者于外院行胸部增强CT检查，显示左肺门上叶支气管周围不规则软组织肿块，与左肺动脉分界不清，左肺动脉干受侵狭窄；上后纵隔椎前见软组织肿块影。与2013年7月回盲部肿物根治术前外院胸部CT（左肺门占位）（图2）对比，考虑左肺上叶中央型肺癌，肿瘤侵犯左肺动脉主干；左肺门及纵隔淋巴结转移可能性大。2013年10月，腹部增强CT显示腹膜后多发小淋巴结，术前腹部CT未见显示，因淋巴结较小，须随诊定性。根据2013年12月PET-CT检查，结合两部位肿瘤生长、侵袭、转移方式及影像学资料，考虑双原发肿瘤。

病理科
虽然目前尚缺乏用于鉴别转移性和原发性鳞癌的分子标志物，但患者肺部及回盲部肿瘤的生长、局部侵袭及转移仍均倾向于原发性癌；且几乎同时（6个月内）发现两个部位肿瘤，诊断为双原发癌可能性较大。

消化肿瘤内科
原发肠鳞状细胞癌发病率很低，在结肠肿瘤中占1/2000~1/4000；威廉姆斯（Williams）1979 年提出其诊断标准：①排除其他部位恶性肿瘤如肺鳞癌的结肠转移；②排除鳞状细胞上皮瘘道所引起的鳞癌；③排除肛门鳞癌的蔓延。结合该患者病史、相关辅助检查及诊断，考虑回盲部肿瘤已根治性切除，且目前尚无充足的大肠鳞癌辅助治疗循证医学证据（仅有个别病例报道），进一步建议主要针对肺部病灶治疗。

胸部肿瘤内科
原发肺癌转移至胃肠道并不常见，文献报道的发生率差异很大，从10%~14%至0.5%~2%不等，主要与检查手段（内镜、外科手术和尸检）不同有关。常见转移部位为小肠（67%） 、胃（22%）和大肠（11%）。不同组织类型转移至胃肠道的原发性肺癌中，既往文献显示的常见组织类型为鳞状细胞癌（33%）、大细胞癌（29%）和燕麦细胞癌（19%），但近期文献显示分化差的大细胞未分化癌和腺癌更为常见。患者既往已行2个周期化疗，胸痛、咳嗽、痰中带血症状无明显缓解，已失去根治性手术切除机会。复查胸CT提示纵隔淋巴结略有增大，综合评效稳定。因患者评效未达到进展，体能状态佳，且对既往化疗耐受性好，建议进一步继续使用含铂两药方案化疗，并行同步放疗。

胸部肿瘤外科
对双原发癌患者，虽治疗尚缺乏循证医学证据，但有手术指征的患者，仍建议行手术治疗。该患者肺部肿瘤为ⅢB期，失去手术机会，建议进一步以放化疗为主。针对肺癌寡转移患者，通过完善相关检查排除其他部位转移，明确孤立转移灶后，国内外部分学者支持对转移灶手术切除治疗。格兰纳（Grenader）等（2010年）报告了1例肺鳞癌小肠转移患者经转移小肠切除重建、原发肺癌射频消融后行肺下叶切除，患者无病生存（DFS）达2年。基姆（Kim）等（2009 年）报告1例肺癌小肠转移患者切除后DFS为5年。

放疗科
患者回盲部肿瘤已行根治性切除，肺部肿瘤于外院已行2 个周期化疗，化疗后综合评效增大稳定。建议进一步同步胸部放疗，放疗计划为CTV60 Gy/30 f。

本文转自：《中国医学论坛报》及“壹生”APP平台